Tecniche del colloquio (8/16): Storia medica precedente

La storia medica e psichiatrica del paziente va indagata perchè può essere facilmente collegabile alla sua preoccupazione attuale e può inoltre fornire importanti informazioni sul rapporto stabilito dalla persona con i curanti (utile per evitare di ripetere errori commessi in passato che possono avere compromesso l'alleanza paziente-medico).
Bisogna inoltre indagare sull'eventuale medico curante, in caso il paziente soffra di qualche disturbo.

Storia medica

La storia medica è l'insieme delle esperienze dirette o indirette che il paziente e la sua famiglia hanno avuto con problemi di salute e conseguenti metodi di cura.
Bisogna conoscere:

il rapporto della persona con la malattia
i dati obiettivi sulle esperienze passate
la modalità di approccio al problema

Tramite le informazioni sulla storia medica si può:

avere un'idea delle precedenti esperienze di cura
conoscere come viene concettualizzato il prendersi cura dei problemi fisici
sapere quali sono le credenze verso il sistema sanitario

Gli obiettivi di questa ricerca sono:

sapere se la persona ha strutturato e mantenuto una buona alleanza di lavoro con il personale sanitario
sapere se questa alleanza è stata intaccata in modo da incidere sull'attuale rapporto clinico

Altre informazioni da ottenere riguardano il rapporto con il medico di base:

alcuni pazienti si sentono tutelati se il medico assume una posizione di autorità
alcuni pazienti riescono a fare qualcosa per la propria salute solo quando sono spaventati ed avvertono il reale pericolo
alcuni pazienti si bloccano se avvertono che non stanno bene
alcuni pazienti se percepiscono l'aspettativa si comportano in maniera opposta e trasgressiva
alcuni pazienti vogliono sapere esattamente cosa hanno, e fanno continue domande, altri invece non ne vogliono sapere niente

Bisogna anche considerare e valutare l'esistenza di una eventuale convinzione ipocondriaca.
E' importante indagare le reazioni all'assunzione dei farmaci da parte del paziente, dato che questo aspetto può influire anche sull'andamento del colloquio.

Stato di salute attuale

Bisogna capire se il paziente è cosciente della propria malattia, dato che a volte il colloquio iniziale non viene fatto con lui, ma con le persone che vogliono indirizzarlo verso lo psicologo.
Le aree da approfondire sono:

sintomatologia
disagi/disordini con aspetti psicologici conosciuti
operazioni chirurgiche
parti, nascite di feti morti, aborti
ferite, incidenti
trattamenti per uso o abuso di droghe

Bisogna indagare su qualsiasi handicap o disturbo evidente individuato nel colloquio, e sulle credenze rispetto alla malattia e le eventuali cure alternative provate dal paziente (es. omeopatia), oltre che sulle aspettative che hanno portato a queste scelte.
Si indaga quindi sulle seguenti aree:

come la famiglia concettualizza la malattia
quale evoluzione c'è stata nel corso degli anni
la presenza di particolari conoscenze sulla propria malattia
l'atteggiamento verso la medicina ufficiale

Storia psichiatrica

Le aree di indagine sono:

sintomatologia
diagnosi ricevute
reazioni del paziente e della famiglia alla malattia
modificazioni prodotte dalla malattia nella vita lavorativa del paziente

Se c'è stata ospedalizzazione, vanno raccolte informazioni come:

data
nome della struttura
medici curanti
condizioni all'ammissione
terapia e responsività ai trattamenti
durata
condizioni alla dimissione
tempo passato prima dell'ospedalizzazione successiva
malattie intercorse

Terapia farmacologica
I dati da acquisire sui pazienti che prendono farmaci sono:

nomi dei farmaci assunti e posologica
modalità di assunzione
effetto che il paziente attribuisce al farmaco

E' necessario inoltre conoscere gli effetti prodotti, la responsività del paziente, gli effetti collaterali, le condizioni al termine della cura e ai follow-up.

La compliance del paziente
E' importante valutare la compliance del paziente, e prestare attenzione al fatto che alcuni di loro ammettono con difficoltà di essere poco compliant.
In alcuni casi la scarsa compliance può essere ricondotta agli effetti collaterali dei farmaci giudicati sgradevoli dal paziente.

Interventi psicologici e psicoterapeutici
Vanno rilevati nella storia pregressa del paziente, e bisogna indagare su:

presenza/assenza di precedenti tentativi terapeutici
motivazione per la consultazione
indirizzo teorico e tecnica dei precedenti interventi
effetti raggiunti
aspettative avute dal paziente
modi e cause per i quali il precedente trattamento è stato interrotto
tipo di trattamento
nome e specializzazione del curante
durata
difficoltà incontrate dal paziente a seguire il trattamento
farmaci prescritti e in che dosi
presenza di effetti collaterali
valutazione del paziente sull'utilità del trattamento

La decisione del clinico va fatta in base all'utilitarismo orientato al paziente, ovvero in base alla valutazione di quale decisione avrà le migliori conseguenze per il paziente, ovvero i danni minori su di esso, ed è possibile che questo assunto entri in conflitto con il modello teorico di riferimento del clinico.
Per aiutare il clinico a decidere in base alle informazioni, i rischi e ai costi, esistono alcuni alberi decisionali, come quello creato da M.C. Weinstein e H.V. Fineberg nel 1980, che evidenzia:

le azioni alternative che il decisore ha
gli eventi che conseguono o influiscono su tali decisioni
gli esiti per il paziente connessi ad ogni possibile scenario

Un albero decisionale è costituito da più nodi, dove si accettano o si rifiutano delle decisioni, si stabiliscono quali indicazioni dare al trattamento, si fanno inferenze, si sceglie in base alle probabilità.
Il trattamento è una decisione, e la risposta al trattamento riflette le probabilità dei diversi disturbi.
Di fronte ad un'indicazione terapeutica non eseguita o che non ha dato gli esiti desiderati, bisogna chiedersi:

se la presa di decisione è avvenuta nella maniera corretta
se si, bisogna chiedersi quali potevano essere le azioni alternative (se si fossero fatti approfondimenti diagnostici magari si sarebbe fatta una scelta diversa, si sarebbero potuti seguire altri format di trattamento)
quali fattori sono stati valutati diversamente dal clinico e dal paziente
come e perchè entrambi hanno attribuito un peso diverso a questi fattori

Grado di soddisfazione/insoddisfazione del paziente o dei familiari
Questa indagine può fornire importanti indicazioni sulle aspettative del paziente e può rappresentare un elemento di controllo verso le risposte ottenute.
Le aree di indagine sono:

in cosa le aspettative sono state deluse
come è stata affrontata la delusione (se ne è parlato con il clinico, si è cambiato curante, si è cercato conforto nella medicina alternativa)
in che modo la delusione ha ridimensionato le aspettative

Abuso di sostanze: alcool, farmaci e stupefacenti

Questo studio può servire anche ad indagare sulla storia psichiatrica del paziente e anche sul possibile abuso di psicofarmaci.
Bisogna quindi indagare su:

se c'è uso occasionale o continuativo della sostanza
se manifesta dipendenza o sintomi di astinenza
se ci sono effetti acuti dell'assunzione della sostanza ed effetti persistenti nel tempo

Di solito, la scelta della sostanza e la modalità d'impiego non è casuale, ma riflette la ricerca di effetti specifici, ed indagare su questo aspetto aiuta a stabilire l'alleanza con il paziente e a valutare come affrontare il problema.
Bisogna indagare sull'abuso di alcolici (del paziente e della sua famiglia), sull'abuso di farmaci e sull'abuso di droghe illegali.