Psicopatologia (10/25): Il paziente antisociale

Non è facile diagnosticare il disturbo antisociale, perchè comprende sia i casi gravi ed incurabili, tipo gli psicotici, sia i casi meno gravi e trattabili tramite terapia.
Un individuo può essere ad esempio uno psicopatico senza avere un disturbo antisociale e, viceversa, può essere antisociale senza essere psicopatico.
Secondo Kernberg, esiste un continuum narcisistico di patologia antisociale che va dalla psicopatia primitiva nella sua forma più pura al disturbo di personalità narcisistico con caratteristiche antisociali egosintoniche, fino ad arrivare ai pazienti narcisisti che sono semplicemente disonesti nel transfert.

I criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo antisociale di personalità sono:

Un quadro pervasivo di inosservanza e di violazione dei diritti degli altri, che si manifesta fin dall'età di 15 anni, con almeno 3 dei seguenti elementi:
1. incapacità di conformarsi alle norme sociali per quanto concerne il comportamento legale
2. disonestà (mentire, usare nomi falsi, truffare)
3. impulsività o incapacità di pianificare
4. irritabilità e aggressività
5. inosservanza spericolata della sicurezza propria e degli altri
6. irresponsabilità abituale, incapacità di mantenere un lavoro, di far fronte ad obblighi finanziari
7. mancanza di rimorso, indifferenza, razionalizzazione dopo il danneggiamento, il maltrattamento o il furto
L'individuo ha almeno 18 anni
Presenza di un disturbo della condotta con esordio prima dei 15 anni di età
Il comportamento antisociale non si manifesta esclusivamente durante il decorso della schizofrenia o di un episodio maniacale

Epidemiologia

Individui con questo disturbo si ritrovano spesso in aree urbane impoverite e molti di loro interrompono le scuole secondarie prima del diploma, tendono a guadagnare denaro e perderlo ciclicamente fino a che scoppiano durante l'età media, spesso con quadri di grave alcolismo.
Esiste una stretta correlazione tra antisocialità e uso di sostanze, questi pazienti sono per lo più maschi e sono state trovate connessioni familiari tra psicopatia e disturbo da somatizzazione (isteria).

Comprensione psicodinamica

Fattori genetici influenzano lo sviluppo della psicopatia, tuttavia anche un ambiente familiare adottivo sfavorevole può essere predittivo per un comportamento antisociale da adulto (studio sui gemelli, dove si dimostra l'importanza dell'ambiente non condiviso).
Da un punto di vista psicodinamico, gli individui che possiedono forti modelli interiorizzati rispetto a ciò che è giusto e ciò che è sbagliato (spesso associati con il Super-Io o con l'Ideale dell'Io) possono provare ansia ed aumentare risposte del sistema nervoso autonomo sotto forma di senso di colpa quando trasgrediscono questi standard morali.
Inoltre, anche vari deficit neurologici infantili sembrano in grado di predire lo sviluppo di un disturbo antisociale di personalità.
Altri fattori di rischio sono la trascuratezza da parte dei genitori, l'abuso fisico.
Meloy ha individuato 2 processi distinti che si verificano spesso nello sviluppo degli individui antisociali: un profondo distacco da tutte le relazioni e le esperienze affettive, e una modalità maggiormente correlata all'oggetto caratterizzata da tentativi sadici di legarsi agli altri tramite l'esercizio del potere e della distruttività.
Inoltre, i deficit genetico-biologici del bambino e l'ambiente familiare sfavorevole possono determinare problemi significativi anche per quanto riguarda l'introiezione degli altri.
L'incapacità di introiezione dello psicopatico porta ad una grave deficienza nello sviluppo del Super-Io, ed in questi individui c'è una completa assenza di senso del male ed il loro unico sistema di valori consiste nell'esercizio di un potere aggressivo (Super-Io sadico).
Ci sono cmq anche individui di alto ceto sociale che commettono atti da antisociali, come i famosi criminali dal colletto bianco, inoltre certi individui sono convinti di avere ragione, affermando che le vittime si meritavano ciò che hanno subito, negando ogni responsabilità.
Secondo Kernberg, il comportamento antisociale e psicopatico è meglio caratterizzato come una variante primitiva del continuum del disturbo narcisistico di personalità, dato che ci sono individui psicopatici che non sono in grado di immaginare una qualità etica nelle altre persone e che sono incapaci di investire in relazioni se non si tratta di sfruttare gli altri.
C'è poi il narcisismo maligno, caratterizzato da sadismo egosintonico e da un orientamento paranoide (questi individui si differenziano dagli psicopatici perchè sanno essere leali e preoccupati per gli altri), ci sono poi pazienti con disturbo narcisistico di personalità con comportamento antisociale, non sono paranoici e sadici ma possono sfruttare spietatamente gli altri per raggiungere i propri obiettivi (a volte però provano preoccupazione e sensi di colpa), infine c'è il comportamento antisociale che si manifesta occasionalmente in altri disturbi di personalità, come il disturbo di personalità borderline, istrionico o paranoide.