Psicopatologia (9/25): Il paziente narcisista

La differenza tra narcisista sano e patologico è molto difficile da cogliere, dato che una certa quantità di amor proprio è una cosa normale.
Inoltre, il narcisismo viene giudicato in maniera diversa a seconda della fase del ciclo vitale che l'individuo sta vivendo, e lo stesso criterio principale di diagnosi, lo sfruttamento interpersonale, è fortemente adattivo nella nostra società (quindi è spesso difficile capire quali tratti indicano il disturbo narcisistico e quali invece sono semplici adattamenti culturali).
I narcisisti sono incapaci di amare, si accostano agli altri trattandoli come oggetti da usare ed abbandonare secondo i propri bisogni, incuranti dei sentimenti altrui.

Fenomenologia del disturbo narcisistico di personalità

I criteri diagnostici per il DSM-IV sono:

Un quadro pervasivo di grandiosità, necessità di ammirazione, mancanza di empatia, che compare entro la prima età adulta e comprende almeno 5 dei seguenti elementi:
1. ha un senso grandioso di importanza
2. è assorbito da fantasie di illimitato successo, potere, fascino, bellezza e di amore ideale
3. crede di essere speciale e unico e di poter esser capito (e di frequentare) solo altre persone speciali
4. richiede eccessiva ammirazione
5. ha la sensazione che tutto gli sia dovuto
6. si approfitta degli altri per i propri scopi (sfruttamento interpersonale)
7. manca di empatia
8. è spesso invidioso degli altri o crede che gli altri lo invidino
9. mostra comportamenti o atteggiamenti arroganti e presuntuosi

Questi criteri identificano il narcisista arrogante, ficcanaso, invadente, ma non il narcisista schivo, silenziosamente grandioso, che a causa della sua eccessiva sensibilità verso il rifiuto evita il più possibile di trovarsi al centro dell'attenzione.
Si ha un narcisista ipervigile (molto sensibile alle reazioni degli altri, inibito e schivo, dirige l'attenzione più verso gli altri che verso di sé, evita di essere al centro dell'attenzione, ascolta gli altri con molta attenzione per cercare mancanza di rispetto o critica, si sente ferito facilmente) e un narcisista inconsapevole (non ha consapevolezza delle reazioni degli altri, è arrogante ed aggressivo, è concentrato su se stesso, ha bisogno di essere al centro dell'attenzione, è trasmittente ma non ricevente, è apparentemente non feribile dagli altri).

Comprensione psicodinamica

Questo disturbo è stato spiegato diversamente da Kohut e da Kernberg.
Secondo Kohut i narcisisti si sono arrestati da un punto di vista evolutivo ad uno stadio in cui hanno bisogno di specifiche risposte dalle persone del proprio ambiente per mantenere un Sé coeso, dove in mancanza di queste risposte gli individui tendono alla frammentazione del Sé (colpa del fallimento empatico dei genitori).
Il fine del trattamento secondo questo autore è quello di aiutare il paziente a superare il bisogno di oggetti-Sé arcaici e di acquisire la capacità di usare oggetti-Sé più maturi e appropriati.
Kernberg non esaminò solo un campione da ambulatorio (con un buon funzionamento) come fece Kohut, ma anche pazienti ricoverati in ospedali (quindi anche messi peggio), e secondo lui, l'organizzazione difensiva dei narcisisti è molto simile a quella dei borderline.
Per questo autore si ha una fusione tra il Sé reale ed il Sé ideale, e questi pazienti si identificano nelle loro idealizzate immagini di sé al fine di denegare la loro dipendenza dagli oggetti esterni (altre persone) e dalle immagini interne di questi oggetti, ed inoltre, questi pazienti negano le immagini inaccettabili di sé proiettandole negli altri.
Kohut vedeva l'adulto narcisista come un bambino, mentre Kernberg considerava il sé di questi individui altamente patologico, non paragonabile a quello dei bambini normali.
Le principali diversità di pensiero tra questi 2 autori sono:

Kohut:
1. teoria basata su persone con funzionamento relativamente buono la cui stima di sé è vulnerabile alle offese (pazienti ambulatori)
2. differenzia la personalità narcisistica dagli stati borderline
3. non definisce il mondo interno della personalità narcisistica ma pone l'accento sull'interiorizzazione di funzionamenti mancanti
4. definisce il sé come un normale sé arcaico evolutivamente bloccato
5. pensa che il sé non sia difensivo
6. focalizza principalmente gli aspetti libidici/idealizzanti concettualizzando l'aggressività come secondaria a una ferita narcisistica
7. accetta l'idealizzazione alla lettera come una fase normale dello sviluppo che compensa una struttura psichica mancante
Kernberg:
1. teoria basata su pazienti ambulatori e ricoverati, primitivi, aggressivi, arroganti
2. definisce la personalità narcisistica come straordinariamente affine a una sottocategoria borderline
3. delinea difese primitive e relazioni d'oggetto tipiche del disturbo borderline di personalità
4. definisce il sé come struttura altamente patologica costituita dalla fusione col sé ideale, dell'oggetto ideale e del sé reale
5. pensa che il sé grandioso sia difensivo nei confronti dell'investimento o della dipendenza dagli altri
6. sottolinea l'invidia e l'aggressività
7. considera l'idealizzazione come una difesa contro la rabbia, l'invidia, il disprezzo e la svalutazione

Queste diversità di pensiero sembrano entrambe valide, dato che alcuni pazienti rientrano in un quadro, altri nell'altro.
Secondo Rinsley, il paziente narcisista è caratterizzato da una dissociazione evolutiva, dove l'individuazione si è potuta sviluppare, mentre la separazione è rimasta bloccata.
Secondo Rothstein invece, il narcisismo è come un vissuto di perfezione che è un aspetto universale della psiche umana, ed è la natura dell'Io che determina se il narcisismo è patologico oppure sano.

Il disturbo narcisistico di personalità nel ciclo della vita

Nel narcisista, dopo l'entusiasmo iniziale, la relazione sentimentale si consuma, l'idealizzazione del partner lascia spazio alla svalutazione, alla noia, così il narcisista si rimette alla ricerca di un nuovo partner in grado di soddisfare il desiderio di amore perfetto.
Quindi questi pazienti spesso finiscono nella terapia di coppia dove si cerca di salvare il matrimonio, e cmq hanno sempre il timore di venire umiliati dal proprio partner, ma queste terapie spesso falliscono perchè secondo il narcisista non c'è nulla che il partner possa fare per rimediare all'offesa subita, o alla situazione in generale.
Questi pazienti trovano il processo di invecchiamento molto disturbante, perchè rovinano le loro fantasie di bellezza e giovinezza, e così cercano soddisfazioni indirette attraverso i giovani (ad esempio i figli).
Il problema peggiore dei narcisisti è che spesso si privano del piacere a causa della loro invidia, e spesso si ritrovano da soli, tuttavia alcuni eventi esistenziali possono far rispondere positivamente il narcisista, quindi c'è speranza anche per una terapia che almeno possa alleviare le loro sofferenze.