Disturbi evolutivi delle funzioni cognitive (1/4): Definizione, criteri e classificazioni

I profili fondamentali che possono sottostare ad una difficoltà scolastica sono:

condizione di handicap
disturbo specifico d'apprendimento (4%)
disturbi specifici collegati (es ADHD)
svantaggio socioculturale grave
difficoltà scolastiche in altre aree scolastiche rilevanti

Caratterizzazione del disturbo specifico di apprendimento (DSA)

Il principale criterio per stabilire la diagnosi di DSA è quello della discrepanza tra abilità nel dominio specifico interessato e intelligenza generale.
Sul piano diagnostico:

è necessario usare test standardizzati, per misurare l'intelligenza generale e l'abilità specifica
è necessario escludere altre condizioni che potrebbero influenzare i risultati di questi test (tipo: menomazioni sensoriali e neurologiche gravi, disturbi significativi della sfera emotiva, situazioni ambientali di svantaggio socioculturale che possono interferire con una adeguata istruzione)

Secondo la Consensus:

la compromissione dell'abilità specifica deve essere significativa
il livello intellettivo deve essere nella norma

Altre caratteristiche dei DSA sono:

il loro carattere evolutivo
la diversa espressività del disturbo nelle diverse fasi evolutive dell'abilità in questione
l'alta comorbilità
il carattere neurobiologico delle anomalie processuali che li caratterizzano
l'impatto negativo sull'andamento scolastico

Viene inoltre riconosciuta la possibile presenza di un disturbo d'apprendimento non specifico, in presenza di altre patologie o anomalie che normalmente costituiscono criteri d'esclusione, quando l'entità del deficit settoriale è tale da essere spiegata solo sulla base di queste patologie.
Per l'inclusione in questi disturbi ci deve essere discrepanza dalla norma di -2 deviazioni standard o sotto il 5° percentile, mentre per l'esclusione si parla di QI <85.

Sviluppo della ricerca

Secondo Doris, il primo caso descritto di DSA è contenuto in un lavoro di Filostrato, il quale parla delle difficoltà nella lettura da parte del figlio di Erode il Sofista (secondo secolo D.C.).
Secondo Zavalloni, la pedagogia speciale italiana nasce nel 1986, mentre De Sanctis si occupò non solo di ritardo mentale grave, ma anche di bambini con ritardo lieve, disturbi specifici di apprendimento, svantaggio socioculturale, ed insistette su progetti educativi mirati sull'individuo.
Nel 1900 Montesano da via alla prima scuola magistrale ortofrenica, mentre Montessori promosse un esteso programma d'educazione di bambini con difficoltà d'apprendimento (facendo leggere e scrivere anche alcuni malati di un manicomio).
Dal punto di vista riabilitativo ci sono studi a partire dal 1980, mentre la prima importante definizione di DSA si ha nel 1968.
In Italia, intorno al 1980, si decide di focalizzarsi più sul problema che sul soggetto, per evitare di patologizzare il bambino in toto ed il termine coniato fu quello di disturbo.
Nell'ultimo decennio del ventesimo secolo il campo dei disturbi dell'apprendimento italiano ha visto una crescita esponenziale.

Criteri e problemi misurativi associati

Per poter diagnosticare questo disturbo deve esserci uno scostamento di almeno 2 deviazioni standard o una prestazione al di sotto del 5° percentile, ed assenza di deficit intellettivo (QI>85).
I principi fondamentali usati sono:

deviazione rispetto al proprio gruppo di riferimento
ritardo rispetto alla propria fascia scolastica
discrepanza tra punteggio di abilità intellettiva e un punteggio di apprendimento

Si distingue inoltre in 4 diversi tipi di livelli di prestazione: ottimale, sufficiente rispetto al criterio, di richiesta d'attenzione, di richiesta di intervento immediato.
Le rivelazioni fatte con gli strumenti di misura mostrano sempre distribuzioni continue della prestazione e la differenza tra la normalità e la patologia non è radicale, per questo motivo molti pensano che le caratteristiche di soggetti con disturbo grave non divergono qualitativamente da quelli con disturbo lieve.

Dati epidemiologici

I DSA sono presenti nel circa 4% dei bambini, ma siccome diverse ricerche danno dati diversi, l'OMS ha proposto di distinguere in minorazione (il danno organico), disability (la sua conseguenza funzionale) e handicap (lo svantaggio della persona in relazione alla sua minorazione e disability).
Per quanto riguarda le differenze di genere, si ha una maggiore presenza di problemi di lettura nei maschi.
I dati raccolti restano cmq molto variabili e questo dipende dalla variazione dei criteri e della tipologia del servizio, piuttosto che da differenze nella popolazione interessata.

Il ruolo dei fattori d'esclusione

Fattori d'esclusione sono lo svantaggio socioculturale, gli handicap sensoriali o mentali, la carenza d'istruzione ed i disturbi emotivi.
Questi fattori appaiono spesso legati al DSA quindi diventa discutibile scinderli da esso o definire quale sia primario.
Nello svantaggio socioculturale i fattori di rischio sono: la deprivazione sensoriale e affettiva precoce, la povertà di stimoli intellettuali, la carenza di condizioni ambientali, la povertà linguistica, la differenza culturale e linguistica, la mancanza di sollecitazioni all'apprendimento, la mancanza di aiuti a casa, il cattivo rapporto della famiglia con la scuola.
Gli studenti stranieri non sono cmq penalizzati a priori, anzi, potrebbero addirittura beneficiare di elementi favorevoli, come una maggiore capacità attentiva dovuta all'impegno cognitivo richiesto dal compito bilinguistico, una maggiore sensibilità alle proprietà sensoriali e fonologiche degli stimoli, una particolare valorizzazione del successo scolastico, il desiderio di riscatto tipico della minoranza.
Diversi studi hanno dimostrato che gli stranieri si distinguono dagli italiani solo per le prove di lettura (linguistiche), non per quelle matematiche e visuospaziali, e questo vuol dire che è improbabile che i bambini stranieri presentino difficoltà cognitive e scolastiche generalizzate.
Difficoltà d'apprendimento sono spesso presenti nelle situazioni di adozioni, mentre il fattore disturbo di personalità è un fattore d'esclusione quando è primario rispetto al DSA (spesso il DSA è accompagnato da problemi emotivi e comportamentali).

Classificazione dei disturbi d'apprendimento

I disturbi dell'apprendimento vengono divisi in: lettura, scrittura e calcolo.
Le nuove tecnologie, i computer, hanno un po' ridotto certi problemi, però sono nate nuove esigenze e problemi, come quelli nell'uso del pc e nelle difficoltà d'apprendimento delle lingue straniere.
Secondo Fletcher e Morris, si possono classificare i disturbi in base a 3 criteri: sulla prestazione scolastica, sull'analisi dei processi, sull'esame dello sviluppo.
Nell'apprendimento scolastico i problemi sono di calcolo, scrittura, lettura, mentre i problemi del linguaggio sono articolazione, espressione, ricezione e disturbi dell'eloquio, ed esistono anche disturbi di sviluppo della coordinazione motoria.
Secondo il modello a cono dell'intelligenza di Cornoldi, gli apprendimenti sono sostenuti dalle varie componenti della memoria di lavoro e possono essere distinti tra quelli che implicano prevalentemente abilità linguistiche di lettura e scrittura, matematiche e visuospaziali, e sul piano del controllo, tra quelli che implicano processi a basso controllo e maggiormente automatizzabili, quali decodifica, ortografia, calcolo, visualizzazione e quelli che implicano processi ad alto controllo, quali comprensione del testo, espressione scritta, soluzione di problemi ed elaborazione attiva di immagini.

Valutazione delle funzioni cognitive

Comuni problemi neuropsicologici legati al DSA riguardano il coordinamento visuomotorio, l'organizzazione spazio-temporale, lo sviluppo del pensiero, la memoria e l'attenzione.
Un test che serve per escludere il ritardo mentale e per esaminare possibili deficit cognitivi sottostanti al DSA è il WISC.
Alcuni importanti aspetti studiati sono: le funzioni esecutive (una serie di processi altamente controllati ed attentivi riconducibili prevalentemente all'attività delle aree prefrontali del cervello), l'attenzione, la memoria di lavoro, la consapevolezza fonologica, la metacognizione (bambini con DSA hanno conoscenze inadeguate della natura dei processi richiesti, ossia conoscenza metacognitiva ridotta, operano un insufficiente controllo sulle attività cognitive, ossia controllo metacognitivo ridotto, e non conoscono o esibiscono al momento opportuno le strategie richieste), la velocità di elaborazione (si pensa che ciascun processo presenta in un individuo una specifica efficienza e velocità di esecuzione, cmq la velocità di elaborazione influisce sull'efficienza di molti apprendimenti, come la lettura).

Teorie dell'intelligenza

La teoria piagettiana ha trovato molte applicazioni per la comprensione del ritardo mentale, mentre la teoria delle componenti di Stenberg si riferisce alle relazioni tra intelligenza e mondo interno mentale di un individuo e specifica 3 componenti: metacomponenti, componenti di prestazione e componenti di acquisizione e conoscenza.
Le metacomponenti riguardano il funzionamento del sistema esecutivo centrale di pianificazione e diversificano i soggetti normali da quelli con ritardo mentale, le componenti di prestazione sono usate nell'esecuzione di varie strategie richieste nell'azione concreta e si organizzano in fasi di soluzione del compito (codifica degli stimoli, combinazione e confronto tra stimoli, risposta) e sono deficitarie nel ritardo mentale e nei DSA legati a specifici compiti.
Le componenti di acquisizione e conoscenza sono processi usati nell'acquisire nuova conoscenza, .
Il modello modulare di Fodor assume un sistema centrale non modulare e l'esistenza di sistemi cognitivi di elaborazione dell'input (moduli), tra loro perfettamente indipendenti.
Questi moduli interessano un singolo dominio cognitivo, sono predeterminati geneticamente, hanno una precisa struttura neurologica, non sono il risultato della composizione di abilità più semplici, sono autonomi, si avviano automaticamente nell'elaborare l'informazione che li riguarda.
Il modello modulare si presta molto bene per descrivere specifici disturbi di lettura, ortografia e calcolo.

Evoluzione longitudinale dei disturbi

Attualmente, le classificazioni e le analisi dei disturbi d'apprendimento non tengono sufficientemente conto delle importanti variazioni che avvengono durante l'arco della vita.

Disturbi d'apprendimento in adolescenza
L'adolescente con DSA è stato descritto come un soggetto che apprende passivamente e per il quale l'approccio metacognitivo e l'insegnamento di strategie attive sono particolarmente utili.
Diversi studi hanno mostrato che ragazzi con disturbi di lettura hanno 3 volte in più il rischio di suicidarsi, in quanto il DSA può portare al conflitto, all'insuccesso, all'esclusione, e può portare anche alla devianza sociale (per alcuni ragazzi è addirittura consigliato di lasciare la scuola e di trovarsi un lavoro, per ridurre il rischio che diventino delinquenti a causa dei brutti sentimenti dovuti all'insuccesso).

Disturbi d'apprendimento in età adulta
All'università sempre più frequenti sono i giovani che riportano di avere avuto problemi di lettura o di attenzione, anche se poi si scopre che questi soggetti hanno in realtà problemi lievissimi.
Questi studenti se controllati riescono a gestire il problema, senza appoggio invece possono ricadere nei loro vecchi problemi.

Prognosi ed esiti in età adulta
Molti studi riferiscono che questi problemi persistono nel tempo e che anzi, spesso compaiono altri problemi emotivi, sociali ed economici.
In generale, chi ha avuto DSA, ha un lavoro meno remunerato, ma non presenta un minor grado di soddisfazione sul lavoro o di benessere psichico.
Werner ha individuato 5 cluster protettivi:

capacità relazionali, resilienza e atteggiamento positivo di fronte alla vita
autoattribuzioni appropriate e realismo
presenza di genitori adeguati
presenza di un adulto di riferimento che abbia guidato e consigliato il giovane
puntuali opportunità nei momenti di transizione

Identificazione precoce ed intervento preventivo
Le caratteristiche che differenziano i soggetti a rischio riguardano la storia della nascita, la presenza di disturbi d'apprendimento in famiglia, lo status socioeconomico ed il ritardo linguistico.
I problemi linguistici sono tra i migliori predittori di disturbi di lettura e scrittura, mentre inadeguate rappresentazioni della quantità predicono il disturbo di calcolo, e problemi di temperamento sono associati alla comparsa di ADHD.

Metodologia della valutazione iniziale e degli esiti dei trattamenti

Gli strumenti disponibili sono stati oggetto di standardizzazione, ed i problemi principali per questo genere di operazione sono:

le standardizzazioni italiane avvengono senza un sostegno economico adeguato
per molti test le norme fornite riguardano un campione di standardizzazione straniero
per test altamente specifici che esaminano singole funzioni è facile che le proprietà psicometriche siano molto deboli
alcuni specifici test, per facilitare la somministrazione, contengono un numero limitato di item e possono portare ad una gamma limitata di punteggi, quindi è imprudente usare i normali indici psicometrici
i test di apprendimento si differenziano in distribuzione dai test cognitivo-neuropsicologici, i primi hanno una distribuzione a J, i secondi a campana, e con la distribuzione a J vengono quindi usate scale ordinali, quindi ci son problemi con le deviazioni standard e alcuni risultati risultano molto al di sotto della media
la debolezza degli strumenti rende meno affidabile la valutazione di efficacia degli interventi

Riabilitazione ed abilitazione

La riabilitazione è un processo di soluzione di problemi e di educazione nel corso del quale si porta una persona a raggiungere il miglior livello di vita possibile sul piano fisico, funzionale, sociale ed emozionale, con la minor restrizione possibile delle scelte operative.
Gli obiettivi della riabilitazione sono:

la promozione dello sviluppo di una competenza non comparsa, rallentata o atipica
il recupero di una competenza funzionale che per ragioni patologiche è andata perduta
la possibilità di reperire forme facilitanti o alternative

L'abilitazione ha invece a che fare con lo sviluppo tipico ed è l'insieme degli interventi volti a favorire l'acquisizione ed il normale sviluppo e potenziamento di una funzione.
La ricerca di programmi riabilitativi ha diversi problemi: non si possono avere gruppi di controllo, c'è difficoltà ad avere gruppi omogenei, ci sono variabili rilevanti ma difficilmente controllabili.
Le ricerche ottimali richiedono la manipolazione di una o poche variabili ed il rigoroso controllo degli eventi che si verificano durante il trattamento e il periodo che precede la valutazione dei risultati.

L'oggetto del trattamento riabilitativo

Il trattamento più usato è quello del training centrato sul deficit, dove il training può abilitare il bambino nell'uso del meccanismo promuovendo processi meno consueti, ma funzionalmente equivalenti.
Tutti gli interventi devono dare la giusta importanza ai fattori individuali, a quelli ambientali e a quelli interattivi.

Interventi sulla prestazione
Questi interventi cercano di migliorare o rafforzare la didattica per l'insegnamento della competenza deficitaria.
Si fanno ripetizioni private individuali o presso centri pomeridiani e gli insegnanti possono individuare lavori specifici da far svolgere a casa.
Molte tecniche comportamentiste si occupano degli apprendimenti mancati e studiano le strategie più adeguate per raggiungerli.

Intervento sulle componenti della prestazione
Le tecniche comportamentali spesso includono lo svolgimento di task analysis (analisi del compito) relativa all'abilità deficitaria.
Quest'intervento esercita la prestazione deficitaria e promuove anche gli elementi che la costituiscono.
Questo intervento è più accurato di quello sulla prestazione perché consente di agire su tutte le variabili interessate, anche se così facendo c'è il rischio di non intervenire più direttamente sulla competenza implicata ma solo su arbitrarie sue scomposizioni (si consiglia quindi di integrare questo lavoro con esercizi sulla prestazione).

Intervento sulle abilità generali
La logica di questo intervento si basa sul fatto che il bambino non impara perché ha deficit nelle abilità di base (percezione visiva, uditiva, linguaggio, memoria, ecc...) e quindi bisogna rimediare a tali deficit.
Questa ipotesi di agire sulle abilità di base non ha però trovato un forte riscontro e si è invece scoperto che i programmi centrati sulla promozione di abilità linguistiche hanno potenzialmente maggior fondamento.

Interventi strategici metacognitivi
Si pensa che i DSA siano dovuti alla mancanza di automatismi o alla loro scorretta utilizzazione.
Possono esserci problemi cognitivi di varia natura e i programmi di riabilitazione puntano alla consapevolezza del bambino sul funzionamento della propria mente (conoscenza metacognitiva) e sugli scopi del trattamento.

Materiali e media
La multimedialità può essere d'aiuto per i soggetti con deficit, grazie ai computer e ai vari programmi, oltre al fatto che il materiale su pc può venir meglio gradito perché viene sentito meno come scolastico.