I
disturbi affettivi sono fortemente influenzati da
fattori genetici e biologici, ma anche le influenze personali, in egual
misura per entrambi i sessi, sono importanti per l'evoluzione della
malattia.
Sembra che gli individui predisposti a depressione maggiore tendano a
porsi in ambienti ad alto rischio, e gli eventi stressanti più potenti
sembrano essere la morte di una persona cara, le violenze, gravi
problemi coniugali e i divorzi/separazioni.
Secondo
Kendler, c'è un aumento del rischio di depressione
maggiore nelle donne che durante l'infanzia o l'adolescenza erano state
separate dalla madre o dal padre.
Quindi donne abusate da piccole o trascurate, da grandi hanno una bassa
stima di sé e hanno più probabilità di cadere in depressione, e cmq i
fattori stressanti precoci (correlati a separazione, trascuratezza o
abuso) sono più deleteri di quelli tardivi.
Una persona la cui autostima è altamente correlata col conseguimento di
risultati e successi ha più probabilità di andare incontro ad episodi
depressivi in risposta alla percezione del fallimento.
Sia i
farmaci che la
psicoterapia possono essere necessari
per il trattamento di questi disturbi, e l'esplorazione psicodinamica
del significato dei fattori stressanti può essere di particolare
importanza (i farmaci possono essere inefficaci per la depressione
minore, che quindi può essere affrontata con la psicoterapia).
L'approccio psicodinamico al trattamento divide in 3 categorie:
- disturbo depressivo maggiore sull'asse I complicato dall'esistenza sull'asse II di disturbi di personalità
- personalità depressiva
- depressione caratterialogica nel contesto di disturbi di personalità sull'asse II
Quindi, i disturbi di personalità complicano il trattamento dei disturbi
depressivi sull'asse I, in quanto certi fattori di personalità possono
contribuire a mantenere una depressione già in atto e possono essere
responsabili di una scarsa compliance verso il trattamento
farmacologico.
Altri fattori della personalità possono influenzare la depressione,
come: pessimismo, tendenza a rimuginare, a preoccuparsi, ad avere sensi
di colpa, e ci sono anche controversie per capire se il disturbo
depressivo sia davvero distaccato dalla distimia.
Comprensione psicodinamica della depressione e della mania
Nella
melanconia l'oggetto perduto è emozionale piuttosto che reale, e ciò si accompagna ad autoaccuse e senso di colpa.
Freud spiegò la svalutazione di sé tipica dei depressi come il risultato
di una rabbia intensa che viene rivolta all'interno, perchè il Sé del
paziente si è identificato con l'oggetto perduto.
La Klein interpretò invece gli stati maniaco-depressivi come un riflesso
del fallimento infantile nello stabilire buoni oggetti interni, le
persone depresse quindi, non hanno mai superato la fase depressiva
infantile (preoccupazione per aver distrutto gli oggetti buoni,
persecuzione interna).
Le difese usate secondo la Klein sono l'onnipotenza, il diniego, il
disprezzo e l'idealizzazione, e sono usate al servizio: del recupero e
ripristino degli oggetti d'amore perduti, del discostamento dei cattivi
oggetti interni, del diniego della dipendenza servile dagli oggetti
d'amore (si ha anche il desiderio di trionfo verso i propri genitori
nella mania).
Bibring considerava la depressione come emergente della tensione
tra ideali e realtà, la consapevolezza dell'Io rispetto alla propria
effettiva o supposta capacità di essere all'altezza di questi parametri
produce depressione.
Nella depressione psicotica vi può essere da una parte la fusione del Sé
con l'oggetto, dall'altra la riattivazione di una relazione oggettuale
interna nella quale un cattivo oggetto tormentatore perseguita il Sé
cattivo.
Arieti definì l'
altro dominante, quando si vive non per se
ma per un'altra persona o per un obiettivo superiore (obiettivo
dominante), e questi pazienti credono che non ci sia motivo di vivere se
non si riesce nell'obiettivo o nel conquistare o accontentare l'altra
persona.
Qualsiasi sia la biochimica della depressione, questi pazienti soffrono
di disturbi psicologici come un disturbo dell'autostima nel contesto di
relazioni interpersonali fallimentari.
Secondo la psicologia del Sé, la depressione consiste nella disperazione
conseguente al fallimento da parte degli oggetti-Sé nel gratificare i
bisogni del Sé di rispecchiamento, gemellarità o idealizzazione.
Blatt distingue in
depressione anaclitica (caratterizzata
da sentimenti di impotenza, solitudine e fragilità correlati a croniche
paure di abbandono, di mancanza di protezione, desiderio di essere
accuditi, protetti e amati) e
depressione introiettiva
(sentimenti di inutilità, fallimento, inferiorità, colpa, autocriticità,
paura cronica della critica e della disapprovazione, competitività e
ricerca ossessiva di risultati ottimali in vari campi).
Psicodinamica del suicidio
Il suicidio è prevalentemente associato ai disturbi affettivi maggiori, i
fattori determinanti di questo comportamento possono essere sia
biologici che psicologici, ed in molti casi la sola psicoterapia è
insufficiente verso i pazienti con gravi tendenze suicide.
Secondo
Freud, l'Io può uccidersi solo trattando se stesso come
se fosse un oggetto, giungendo così alla conclusione per cui il suicidio
risulterebbe dallo spostamento di impulsi omicidi (desideri distruttivi
verso un oggetto interiorizzato vengono invece rivolti verso il Sé).
Secondo
Menninger, almeno 3 desideri possono concorrere ad un
atto suicida: il desiderio di uccidere, il desiderio di essere ucciso,
il desiderio di morire.
Alcuni pazienti depressi sentono che il suicidio è l'unica vendetta soddisfacente contro chi rimane in vita, e si parla di
carnefice segreto quando il paziente si identifica con il persecutore ed inizia a tormentare tutte le persone che frequenta.
Si può anche avere il suicidio come desiderio regressivo di riunione con
una perduta figura materna, infatti alcuni studi hanno rilevato una
correlazione significativa tra suicidi e date di anniversari di morte di
genitori.
Secondo uno studio, sono 7 i fattori predittivi a breve termine
dall'insorgenza (entro 1 anno): attacchi di panico, ansia psichica,
grave perdita di piacere ed interesse, agitazione depressiva con rapidi
passaggi di umore dall'ansia alla depressione alla rabbia o viceversa,
abuso di alcol, diminuita concentrazione ed insonnia totale.
I fattori a lungo termine riscontrati sono: disperazione, ideazione
suicida, intenzionalità suicida ed una storia di precedenti tentativi di
suicidio.
Inoltre, se non si può venire meno al rigido mantenimento delle
aspettative su cui ciò che il Sé dovrebbe essere, può intervenire la
disperazione e il suicidio può apparire l'unica via d'uscita.
Alcuni studi hanno rivelato che chi tenta realmente il suicidio mostra:
- un'incapacità a rinunciare a desideri infantili di nutrimento
associata a un conflitto riguardante il riconoscere apertamente il
bisogno di dipendenza
- una visione sobria ma ambivalente riguardo alla morte
- aspettative verso se stessi eccessivamente alte
- ipercontrollo dell'affettività, particolarmente dell'aggressività
Criteri DSM-IV
Criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore
- Cinque (o più) dei seguenti sintomi sono stati
contemporaneamente presenti durante un periodo di 2 settimane e
rappresentano un cambiamento rispetto al precedente livello di
funzionamento; almeno uno dei sintomi è costituito da 1) umore depresso
o 2) perdita di interesse o piacere.
- umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno, come riportato dal soggetto (per es., si sente triste o vuoto) o
come osservato dagli altri (per es., appare lamentoso).
- marcata diminuzione di interesse o piacere per tutte, o
quasi tutte, le attività per la maggior parte del giorno, quasi ogni
giorno (come riportato dal soggetto o come osservato dagli altri)
- significativa perdita di peso, senza essere a dieta, o
aumento di peso (per es., un cambiamento superiore al 5% del peso
corporeo in un mese) oppure diminuzione o aumento dell’appetito quasi
ogni giorno.
- insonnia o ipersonnia quasi ogni giorno
- agitazione o rallentamento psicomotorio quasi ogni giorno
(osservabile dagli altri, non semplicemente sentimenti soggettivi di
essere irrequieto o rallentato)
- faticabilità o mancanza di energia quasi ogni giorno
- sentimenti di autosvalutazione o di colpa eccessivi o
inappropriati (che possono essere deliranti), quasi ogni giorno (non
semplicemente autoaccusa o sentimenti di colpa per essere ammalato)
- ridotta capacità di pensare o di concentrarsi, o
indecisione, quasi ogni giorno (come impressione soggettiva o osservata
dagli altri)
- pensieri ricorrenti di morte (non solo paura di morire),
ricorrente ideazione suicidaria senza un piano specifico, o un
tentativo di suicidio, o l’ideazione di un piano specifico per
commettere suicidio.
- I sintomi non soddisfano i criteri per un Episodio Misto.
- I sintomi causano disagio clinicamente significativo o
compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree
importanti.
- I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es., una droga di abuso, un medicamento) o di una
condizione medica generale (per es., ipotiroidismo).
- I sintomi non sono meglio giustificati da Lutto, cioè, dopo la
perdita di una persona amata, i sintomi persistono per più di 2 mesi o
sono caratterizzati da una compromissione funzionale marcata,
autosvalutazione patologica, ideazione suicidaria, sintomi psicotici o
rallentamento psicomotorio.
Criteri per l’Episodio Maniacale
- Un periodo definito di umore anormalmente e persistentemente
elevato, espansivo o irritabile, della durata di almeno una settimana
(o di qualsiasi durata se è necessaria l’ospedalizzazione).
- Durante il periodo di alterazione dell’umore, tre (o più) dei
seguenti sintomi sono stati persistenti e presenti a un livello
significativo (quattro se l’umore è solo irritabile):
- autostima ipertrofica o grandiosità
- diminuito bisogno di sonno
- maggiore loquacità del solito, oppure spinta continua a parlare
- fuga delle idee o esperienza soggettiva che i pensieri si succedano rapidamente
- distraibilità
- aumento dell’attività finalizzata (sociale, lavorativa, scolastica o sessuale) oppure agitazione psicomotoria
- eccessivo coinvolgimento in attività ludiche che hanno un alto potenziale di conseguenze dannose
- I sintomi non soddisfano i criteri per l’Episodio Misto.
- L’alterazione dell’umore è sufficientemente grave da causare una
marcata compromissione del funzionamento lavorativo o delle attività
sociali abituali o delle relazioni interpersonali o da richiedere
l’ospedalizzazione per prevenire danni a sé o agli altri, oppure sono
presenti manifestazioni psicotiche.
- I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di
una sostanza (per es., una droga di abuso, un farmaco o altro
trattamento) o di una condizione medica generale (per es.,
ipertiroidismo).
Il
Disturbo Depressivo Maggiore è caratterizzato da
uno o più Episodi Depressivi Maggiori (per almeno due settimane umore
depresso o perdita di interesse, accompagnati da almeno altri quattro
sintomi depressivi).
Il
Disturbo Distimico è caratterizzato dalla presenza
per almeno due anni di umore depresso quasi ogni giorno, accompagnato da
altri sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per un Episodio
Depressivo Maggiore.
Il
Disturbo Depressivo Non Altrimenti Specificato
viene incluso per codificare i disturbi con manifestazioni depressive
che non soddisfano i criteri per Disturbo Depressivo Maggiore, Disturbo
Distimico, Disturbo dell’Adattamento con Umore Depresso o Disturbo
dell’Adattamento con Umore Depresso misto ad Ansia (o sintomi depressivi
sui quali siano disponibili informazioni inadeguate o
contraddittorie).
Il
Disturbo Bipolare I è caratterizzato da uno o più Episodi Maniacali o Misti, solitamente accompagnati da Episodi Depressivi Maggiori.
Il
Disturbo Bipolare II è caratterizzato da uno o più Episodi Depressivi Maggiori accompagnati da almeno un Episodio Ipomaniacale.
Il
Disturbo Ciclotimico è caratterizzato dalla
presenza, per almeno due anni, di numerosi periodi con sintomi maniacali
che non soddisfano i criteri per l’Episodio Maniacale e di numerosi
periodi con sintomi depressivi che non soddisfano i criteri per
l’Episodio Depressivo Maggiore .
Il
Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato viene
incluso per codificare i disturbi con manifestazioni bipolari che non
soddisfano i criteri per alcuno specifico Disturbo Bipolare definito in
questa sezione (o i sintomi bipolari sui quali siano disponibili
informazioni inadeguate o contraddittorie).
Il
Disturbo dell’Umore Dovuto ad una Condizione Medica Generale
è caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore
ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una condizione medica
generale
Il
Disturbo dell’Umore Indotto da Sostanze è
caratterizzato da una notevole e persistente alterazione dell’umore
ritenuta una diretta conseguenza fisiologica di una droga, di abuso di
un farmaco, di un altro trattamento somatico per la depressione o
dell’esposizione ad una tossina
Il
Disturbo dell’Umore Non Altrimenti Specificato
viene incluso per codificare quei disturbi con sintomi dell’umore che
non soddisfano i criteri per alcun Disturbo dell’Umore specifico, e per
i quali non sia possibile distinguere tra Disturbo Depressivo Non
Altrimenti Specificato e Disturbo Bipolare Non Altrimenti Specificato
(per es., agitazione acuta).