La teoria psicoanalitica è il fondamento della psichiatria dinamica.
La comprensione teorica aiuta lo psichiatra a decidere cosa dire, quando dirlo e cosa non dire.
La psichiatria dinamica contemporanea comprende 4 aree teoriche psicoanalitiche:
- La psicologia dell'Io: deriva dalla teoria classica di Freud
- La teoria delle relazioni oggettuali: deriva dal lavoro della Klein e dai membri della scuola britannica (Winnicott, Fairbairn, Balint)
- La psicologia del Sé: fondata da Heinz Kohut
- Le prospettive postmoderne: un insieme di teorie mal
collegate di cui fanno parte il costruttivismo, l'intersoggettivismo, le
teorie interpersonali e il modello conflittuale-relazionale
La psicologia dell'Io
Nasce dalle teorie di Freud, il quale col metodo catartico fa
venire alla coscienza il pensiero inconscio che da problemi, ed
introduce il modello tripartito di Io, Es e Super-Io.
L'aspetto conscio dell'Io è l'organo esecutivo della psiche,
responsabile del prendere decisioni e dell'integrazione dei dati
percettivi, mentre l'aspetto inconscio dell'Io contiene i meccanismi
difensivi (es. la rimozione).
L'Es è un'istanza intrapsichica totalmente inconscia tesa solamente dallo scarico di tensione, mentre il Super-Io
è essenzialmente inconscio, ma ha anche aspetti consci, e contiene la
coscienza morale (che proscrive, ovvero dice cosa non si deve fare) e
l'Io ideale (che prescrive, ovvero dice cosa si deve fare).
La psicologia dell'Io concettualizza il mondo intrapsichico come un
mondo in conflitto tra le 3 istanze che provoca angoscia, la quale
avverte l'Io della necessità di un meccanismo difensivo, il quale porta
ad un compromesso tra Io ed Es (un sintomo è dunque una formazione di
compromesso che contemporaneamente difende dal desiderio che emerge
dall'Es e soddisfa lo stesso desiderio in forma mascherata).
Gli stessi tratti del carattere possono essere delle formazioni di
compromesso e possono rappresentare soluzioni adattive e creative nei
confronti del conflitto intrapsichico.
Meccanismi di difesa
Anna Freud ha scritto il libro che ha ispirato la psicologia dell'Io,
L'io e i meccanismi di difesa,
dove vengono individuati 9 meccanismi di difesa: regressione,
formazione reattiva, annullamento retroattivo, introiezione,
identificazione, proiezione, rivolgimento contro la propria persona,
inversione nel contrario e sublimazione.
I principali
meccanismi di difesa di tipo nevrotico sono:
- Rimozione: si eliminano dalla consapevolezza, desideri, fantasie o sentimenti inaccettabili
- Spostamento: i sentimenti relativi ad una persona vengono spostati verso un'altra persona (es. transfert)
- Formazione reattiva: tiene lontano un impulso o desiderio
inaccettabile adottando un tratto di carattere di tipo diametralmente
opposto (presente nel disturbo di personalità ossessivo-compulsivo).
- Isolamento dell'affetto: un ricordo traumatico viene
richiamato facilmente alla mente, ma privo di sentimenti (presente
nel disturbo ossessivo-compulsivo).
- Annullamento retroattivo: implica il pensiero magico, in
cui un'azione simbolica viene agita per capovolgere o cancellare un
pensiero o un'azione inaccettabile prima portati a termine (presente
nel disturbo di personalità ossessivo-compulsivo).
- Somatizzazione: consiste nel trasferimento di sentimenti dolorosi a parti del corpo (presente nei pazienti ipocondriaci).
- Conversione: consiste nella rappresentazione simbolica di
un conflitto intrapsichico in termini fisici (presente nei pazienti
isterici, es paralisi isterica).
Nessuno di noi è privo di meccanismi di difesa, la salute e la
malattia stanno su continuum, e tra i meccanismi di difesa più maturi
troviamo: la repressione, l'altruismo, la sublimazione, l'umorismo.
Aspetti adattivi dell'Io
Hartmann sostiene che esiste una sfera dell'Io libera da
conflitti, queste funzioni autonome dal conflitto sono: il pensiero,
l'apprendimento, la percezione, il controllo motorio.
I clinici di oggi considerano le funzioni, le forze e le debolezze
dell'Io come parte abituale della valutazione psicodinamica di un
paziente.
La teoria delle relazioni oggettuali
Questa teoria sostiene che le pulsioni emergono nel contesto di una relazione e non possono essere mai separate da essa.
I bambini crescendo, non interiorizzano solo un oggetto o una persona, ma una relazione (es. introiezione della madre).
La rappresentazione oggettuale buona nasce come appagamento
allucinatorio del desiderio che si innesca sulla brama che il neonato
affamato ha della madre e si trasforma successivamente, via via che
l'apprendimento percettivo-cognitivo del bambino si sviluppa, in una
presenza interna (viceversa la madre non disponibile ad allattare viene
introiettata come oggetto cattivo).
Prospettiva storica
La teoria delle relazioni oggettuali nasce in
Gran Bretagna, dalle idee di
Melanie Klein,
la quale divise in oggetti buoni e cattivi, definì la posizione
schizoparanoide, la posizione depressiva, gli oggetti persecutori, la
proiezione, l'introiezione, l'idealizzazione, gli oggetti parziali, gli
oggetti interi, la riparazione, il complesso di edipo (visto come un
tentativo di risolvere le ansie depressive e i sensi di colpa tramite la
riparazione).
Altri autori famosi (gli
indipendenti) furono: Winnicott, Balint, Fairbairn, Heimann, Little, Guntrip.
Gli indipendenti controbilanciarono l'eccessiva enfasi posta dalla Klein
sulla fantasia, evidenziando l'influenza del primo ambiente nel quale
vive il piccolo, e parlando di
madre sufficientemente buona (Winnicott), di
difetto fondamentale (Balint), dando anche tutta la colpa alla madre.
Le relazioni interne del paziente non sono scolpite nel granito, ma
possono essere modificate da nuove esperienze, quindi nell'analisi degli
adulti deve essere valutato il ruolo dell'analista come nuovo oggetto
reale piuttosto che come oggetto del transfert.
Il Sé e l'Io
Secondo Hartmann, l'Io interagisce con le altre istanze psichiche, l'Es e il Super-Io, mentre il Sé interagisce con gli oggetti.
Cmq il Sé può essere sia visto come rappresentazione, che come istanza.
Meccanismi di difesa
I principali meccanismi di difesa riscontrati nei disturbi di personalità e nelle psicosi sono:
- Scissione: un processo inconscio che separa i sentimenti contraddittori, le rappresentazioni di Sé e le rappresentazioni degli oggetti.
Secondo Kernberg, la scissione (nei suoi studi sui pazienti
borderline) è caratterizzata da: l'espressione alterna di comportamenti
contraddittori, un'assenza selettiva di controllo degli impulsi, la
compartimentazione di ciascuna persona dell'ambiente in settori "tutto
buono" o "tutto cattivo", la coesistenza di rappresentazioni
contraddittorie di Sé che si alterano l'una all'altra.
- Identificazione proiettiva: un processo inconscio trifasico attraverso il quale aspetti propri vengono disconosciuti ed attribuiti a qualcun altro.
Le tre fasi sono: il paziente proietta nel terapeuta una
rappresentazione del Sé o dell'oggetto, il terapeuta si identifica
inconsciamente con quanto viene proiettato ed inizia a sentirsi e a
comporsi come ciò che gli viene proiettato (controidentificazione
proiettiva), il materiale proiettato viene modificato dal terapeuta che
poi lo riproietta al paziente così mutato (e la modificazione del
materiale proiettato modifica a sua volta la corrispondente
rappresentazione del Sé o dell'oggetto e il relativo modello di
relazionalità interpersonale).
Controversa è la distinzione tra proiezione ed identificazione
proiettiva, e cmq la proiezione diventa identificazione proiettiva
quando il bersaglio della proiezione comincia a essere trasformato dalla
proiezione stessa.
- Introiezione: processo inconscio tramite il quale un oggetto esterno viene simbolicamente assunto e assimilato come parte di se stessi
- Diniego: un disconoscimento diretto di dati sensoriali traumatici.
Mentre la rimozione viene usata come difesa dagli oggetti interni,
il diniego è una difesa dal mondo esterno, quando la realtà viene
sentita come terribilmente disturbante.
La psicologia del Sé
Nasce dal pensiero di Heinz Kohut, e sottolinea come le relazioni
esterne aiutino la persona a mantenere l'autostima e la coesione del
Sé, e come il paziente abbia un disperato bisogno, per poter mantenere
il proprio senso di benessere, di certe specifiche risposte da parte
delle altre persone.
Si distingue in transfert speculare (il paziente cerca una
risposta di conferma nell'analista, risposte d'approvazione anche molto
importanti per lo sviluppo del valore di sé del bambino) e transfert idealizzante
(il paziente vive il terapeuta come se questi fosse un potentissimo
genitore la cui presenza consola e risana, e la madre che non si
identifica empaticamente può creare problemi al bambino).
Kohut propone la teoria del doppio asse, dove lo sviluppo
comprende aspetti narcisistici (che permangono per tutto l'arco della
vita, mutando) e aspetti dell'amore oggettuale.
Kohut parla anche di Sé bipolare (Sé grandioso e immagine dei genitori idealizzata) e di Sé tripolare (gemellarità o alter ego).
Quindi il terapeuta dovrebbe essere in empatia con i sogni narcisistici
del suo paziente, considerandoli un elemento normale del processo
evolutivo, piuttosto che giudicarli.
Il termine oggetto-Sé è stato adottato per indicare il ruolo
svolto dalle altre persone nei confronti del Sé, in relazione ai bisogni
di specularità, idealizzazione e gemellarità.
Secondo questo punto di vista, per tutta la vita noi abbiamo bisogno di
risposte convalidanti ed empatiche da parte degli altri per mantenere la
nostra stima di noi stessi.
Kohut inoltre attribuisce al complesso di edipo un'importanza relativa,
affermando che se la madre è stata in grado di soddisfare adeguatamente
il bisogno di oggetti-Sé del figlio, il bambino può superare il
complesso di edipo senza diventare sintomatico.
Contributi post Kohut
Un altro autore importante è
Wolf, il quale ha identificato altri 2 tipi di transfert: il
transfert da oggetto-Sé antagonista
(dove il paziente vive l'analista come un individuo che manifesta
un'opposizione benevola ma fornisce cmq un certo grado di sostegno) e il
transfert da oggetto-Sé efficace (la percezione da parte del
paziente del fatto che l'analista gli sta permettendo di provocare
efficacemente un indispensabile comportamento da oggetto-Sé).
Lichtenberg considera invece la conoscenza di
scene modello
tipiche dell'infanzia e delle esperienze del bambino come
particolarmente rilevante ai fini della ricostruzione e della
comprensione dell'esperienza precoce del paziente, e afferma inoltre che
per comprendere la totalità di forze che agiscono nel paziente è
necessario tener conto di 5 sistemi motivazionali: in risposta al
bisogno di attaccamento/affiliazione, in risposta al bisogno di
controllo psichico e necessità fisiologiche, al bisogno di asserzione e
esplorazione, al bisogno di reagire alle esperienze avverse attraverso
il ritiro e/o l'antagonismo, al bisogno di piacere sensuale e di
eccitazione sessuale.
Bacal e
Newman invece hanno cercato di integrare la psicologia del Sé con la teoria delle relazioni oggettuali.
Prospettive postmoderne
In queste teorie non c'è oggettività, le percezioni che il clinico ha del paziente sono inevitabilmente influenzate dalla sua soggettività.
La teoria della relazione-conflitto di Mitchell considera i
conflitti come configurazioni relazionali piuttosto che come una
tensione tra istanze intrapsichiche, come avviene nel modello
strutturale.
La maggior parte delle teorie postmoderne affermano che la ricerca
dell'oggetto, nell'ambito del sistema motivazionale umano, sia più
importante del perseguimento del piacere istintuale.
Secondo Benjamin, l'intersoggettività è un obiettivo evolutivo
che coinvolge un completo riconoscimento della separatezza e
dell'autonomia dell'altro, per il paziente uno scopo dell'analisi è
quello di imparare a considerare l'analista e gli altri come soggetti
separati, piuttosto che come oggetti da usare per la gratificazione dei
propri bisogni.
Il transfert non è semplicemente la ripetizione di un modello
intrapsichico stereotipato basato su relazioni del passato, ma è anche
influenzato dal comportamento reale dell'analista, anche i significati
all'interno della diade sono costruiti insieme, attraverso una
negoziazione attiva e un dialogo sulle 2 diverse prospettive (dialettica costruttivista di Hoffman, dove si oscilla tra l'attenersi ad una serie di convenzioni prescritte al buttar via il libro a favore della spontaneità).
Considerazioni evolutive
Tutte le teorie psicoanalitiche sono basate su una logica evolutiva, come ad esempio la teoria del complesso di edipo, fase che inizia verso il terzo anno di vita e finisce verso il sesto, con la costruzione del Super-io.
Per le bambine il complesso di edipo viene spiegato con l'invidia del
pene, parlando proprio di una inferiorità genitale, cosa non più molto
condivisa dagli psicoanalisti di oggi (soprattutto se donne).
Cmq lo sviluppo non si esaurisce con la risoluzione del complesso di
edipo, le costellazioni difensive si modificano con il succedersi delle
fasi: latenza, adolescenza, giovinezza e vecchiaia.
Margaret Mahler
Autrice che abbraccia la teoria evolutiva con i suoi studi
sull'osservazione dei bambini individuano 3 fasi fondamentali dello
sviluppo delle relazioni oggettuali:
- fase autistica (prima dei 2 mesi): il bambino è chiuso nel suo mondo
- fase della simbiosi (dai 2 ai 6 mesi): inizia quando il
bambino inizia a rispondere col sorriso alla madre, è consapevole di lei
come oggetto separato, ma esperisce la diade madre-bambino come unità
duale, piuttosto che come 2 persone distinte.
- fase della separazione-individuazione (dai 6 mesi al
terzo anno di vita): è divisa in 4 sottofasi, differenziazione
(consapevolezza della madre), sperimentazione (verso il mondo esterno),
riavvicinamento (verso la madre, ansia da separazione), consolidamento
del senso d'individualità e nascita della costanza oggettuale.
Daniel Stern
Questo autore afferma che il bambino è consapevole della madre e di chi si prende cura di lui, fin dal primo anno di vita.
Descrive 5 separati sensi di Sé: emergente o corporeo, nucleare, soggettivo, verbale o categoriale, narrativo.
Individua anche 4 caratteristiche essenziali del senso di Sé: coerenza, affettività, attività, continuità.
Questi studi sull'attaccamento dimostrano che alcune forme di risposta
da oggetto-Sé da parte di altri sono essenziali nel corso della vita, e
che l'evoluzione del bambino è il risultato di una sensibile armonia
affettiva con la madre o con chi si prende cura di lui.
Gli psicologi del Sé affermano che una simile forma di risonanza
empatica è essenziale nel contesto analitico per rafforzare il Sé del
paziente.
La teoria dell'attaccamento
Secondo
John Bowlby l'attaccamento è un legame a fondamento biologico tra il bambino e colui che se ne prende cura.
In questo modello il bambino cerca vicinanza in modo da ricavare risposte utili e rassicuranti.
Le strategie d'attaccamento sono indipendenti dalle influenze genetiche,
sono adottate nell'infanzia e rimangono relativamente stabili.
La
Ainsworth crea la
strange situation, una tecnica per
individuare il tipo di attaccamento adottato dal bambino, ricavandone 4
tipi principali: bambini sicuri, bambini evitanti, bambini
ansiosi-ambivalenti, bambini disorientati-disorganizzati.
Si pensa che queste modalità di attaccamento abbiano una loro continuità
nell'adulto, nel quale gli stili di attaccamento possono essere
valutati tramite apposite interviste, dalle quali sono stati trovati 4
tipi di adulti: sicuri/autonomi, insicuri/distanzianti,
insicuri/preoccupati, non risolti/disorganizzati.
Diversi studi dimostrano che anche i modelli mentali di attaccamento dei
genitori possono preannunciare i successivi pattern di attaccamento tra
bambino e genitore.
Un concetto fondamentale della teoria dell'attaccamento è quello di
mentalizzazione,
che è la capacità di comprendere che il pensiero proprio e altrui è di
natura rappresentazionale, e che il comportamento proprio e altrui è
motivato da condizioni interiori, come pensieri e sentimenti (
Fonagy).
Il ruolo della teoria nella pratica clinica
Secondo Kernberg, tutte le osservazioni di fenomeni sono
influenzate da teorie, e quando si pensa di aver lasciato da parte la
teoria, significa solo che si sta usando una teoria di cui non si è
consapevoli.
Il modo più ragionevole di agire consiste nell'acquisire familiarità con
i fenomeni descritti da tutte le maggiori teorie e focalizzarsi su una
certa prospettiva in quanto la si ritiene clinicamente appropriata a un
dato paziente.
Inoltre c'è chi parla di deficit e chi di conflitto, come causa dei mali del paziente, ma è stato dimostrato che nella maggior parte dei pazienti sono presenti entrambi.
