Il disturbo
borderline di personalità inizialmente era considerato come la schizofrenia, ma poi i vari studi smentirono questa cosa.
Secondo Grinker, il paziente borderline è caratterizzato da: rabbia come
affetto principale o esclusivo, difficoltà nelle relazioni
interpersonali, assenza di una consistente identità del Sé, depressione
pervasiva.
Le
caratteristiche discriminanti del disturbo borderline sono:
- pensiero quasi-psicotico
- automutilazioni
- manipolatori tentativi di suicidio
- paure di essere abbandonati, fagocitati, annichiliti
- severità, indulgenza
- regressioni terapeutiche
- difficoltà controtrasferali
I pazienti borderline si consumano nel tentativo di stabilire relazioni
diadiche esclusive in cui non vi sia alcun rischio di abbandono, da un
lato iniziano a temere di finire fagocitati dall'altro e di perdere la
propria identità, dall'altro hanno un'angoscia quasi panico per l'idea
di poter essere abbandonati in qualsiasi momento.
Hanno la speranza di venire salvati dalla persona a cui sono attaccati,
sono comuni percezioni quasi-deliranti di abbandoni da parte di figure
amate e quando i pazienti si legano ai loro terapeuti possono
verificarsi regressioni psicotiche transferali.
I criteri di
Kernberg per l'organizzazione borderline di personalità sono:
- Manifestazioni non specifiche di debolezza dell'Io
- mancanza di tolleranza all'angoscia
- mancanza di controllo degli impulsi
- mancanza di canali sublimatori evoluti
- Scivolamento verso processi di pensiero primario
- Operazioni difensive specifiche caratteristiche dell'organizzazione borderline di personalità
- scissione
- idealizzazione primaria
- forme primitive di proiezione, identificazione proiettiva
- diniego
- onnipotenza e svalutazione
- Relazioni d'oggetto patologiche interiorizzate
I pazienti borderline dividono le persone in
tutti buoni o
tutti cattivi, facendo oscillare le persone da una rappresentazione ad un'altra (tramite
oscillazione e
svalutazione), e nel borderline inoltre, ci sono rappresentazione di sé contraddittorie.
Secondo Kernberg, i pazienti narcisistici, antisociali, schizoidi,
paranoidi, infantili e ciclotimici, sono tutti caratterizzati da una
sottostante organizzazione borderline di personalità.
Caratteristiche demografiche e decorso della malattia
Il 3/4 dei pazienti borderline sono donne e questo disturbo è il più
diagnosticato tra quelli dell'asse II, inoltre questi pazienti
mantengono col passare del tempo una sintomatologia costante, non
scivolano di solito in altre patologie.
Questo disturbo si manifesta principalmente in tarda adolescenza e nella
prima età adulta ed è difficile da curare, non si hanno di solito
miglioramenti se non dopo 5 o 6 anni di terapia, tuttavia entro i 10
anni si possono avere buoni risultati.
I
criteri diagnostici del DSM-IV per il disturbo borderline sono:
- Una modalità pervasiva di instabilità delle relazioni
interpersonali, dell'immagine di sé e dell'umore ed una marcata
impulsività, comparse nella prima età adulta e presenti in vari
contesti, comprendenti uno o più dei seguenti elementi:
- disperati sforzi di evitare un reale o immaginario abbandono
- un quadro di relazioni interpersonali instabili ed intense,
caratterizzate dall'alternanza tra gli estremi di iperidealizzazione e
svalutazione
- alterazione dell'identità: immagine di sé e percezione di sé marcatamente e persistentemente instabili
- impulsività in almeno 2 aree che sono potenzialmente dannose
per il soggetto, tipo: spendere, sesso, abuso di sostanze, guida
spericolata, abbuffate
- ricorrenti minacce, gesti, comportamenti suicidari, o comportamento automutilante
- instabilità affettiva dovuta a una marcata reattività dell'umore
- sentimenti cronici di vuoto
- rabbia immotivata ed intensa o difficoltà a controllare la rabbia
- ideazione paranoide, o gravi sintomi dissociativi transitori, legati allo stress
Comprensione psicodinamica
Secondo
Kernberg i pazienti borderline superano la fase simbiotica descritta dalla
Mahler, tanto da poter distinguere con chiarezza il sé dall'oggetto, per fermarsi però alla fase di
separazione-individuazione.
Questi pazienti possono essere visti come persone che rivivono
continuamente una crisi infantile precoce in cui temono che i tentativi
di separarsi dalla madre provocheranno la sua scomparsa, sono incapaci
di tollerare periodi di solitudine e hanno paura di venire abbandonati
dalle figure significative per loro (
angoscia da separazione).
A questi pazienti manca la
costanza d'oggetto, sono
eccessivamente aggressivi oralmente da piccoli, quindi non riescono ad
integrare le immagini buone e le cattive, pensano che l'eccessiva
cattiveria distruggerà ogni cosa buona in sé e negli altri.
Secondo
Masterson e
Rinsley, il bambino riceve il messaggio dalla
madre che crescendo perderà l'amore e il sostegno materno.
La parte oggettuale materna è cattiva e critica (autori poi accusati di
aver colpevolizzato la madre), mentre la rappresentazione della parte di
sé è quella di un bambino cattivo colpevole e sgradevole, e questa
fissazione da solo 2 scelte: ci si può sentire abbandonati e cattivi,
oppure come Peter Pan ci si può sentire buoni solo attraverso il diniego
della realtà e non crescendo mai.
Secondo
Adler, la causa di questo disturbo è basata sul modello del
deficit o dell'
insufficienza,
dove l'incapacità di sviluppare un oggetto interno
contenente-confortante è causato dalla funzione materna inconsistente o
insufficiente, quindi questi pazienti sono alla ricerca di funzioni di
oggetto-Sé provenienti da figure esterne, a causa dell'assenza di
introietti supportivi.
Il bambino normale è di solito capace di costruirsi un'immagine interna
della figura materna anche in sua assenza, mentre il borderline ha
questa capacità di
memoria evocativa scarsamente sviluppata.
La mancanza di oggetto interno contenente-confortante porta a sentimenti
di vuoto e a tendenze depressive, e in mancanza di risposte da parte di
persone significative che funzionano da oggetto Sé, gli individui
borderline hanno risorse interne inadeguate a sostenerli e tendono alla
frammentazione del Sé.
Ricerca empirica ed eziologica
Queste interpretazioni psicodinamiche sono state molto criticate, la
stessa Mahler mise in dubbio l'esistenza di una relazione definita e
lineare tra i disturbi in una sottofase della separazione-individuazione
e le successive manifestazioni di psicopatologia dell'adulto, inoltre
diversi studi confermano che entrambi i genitori possono trascurare il
figlio e non solo la madre.
Quindi l'ipercoinvolgimento materno nel ruolo della nascita di questo
disturbo è stato ridimensionato dalle successive ricerche, mentre un
fattore a rischio più importante emerso da questi studi è la
trascuratezza, è stata infatti rilevata la prevalenza di perdite e separazioni precoci nelle storie infantili di questi pazienti.
L'
abuso sessuale infantile sembra essere un importante fattore
eziologico in circa il 60% dei pazienti borderline e circa il 25% di
questi pazienti ha una storia di incesto genitore-figlio, tuttavia va
precisato che l'abuso sessuale non è né necessario né sufficiente per
l'insorgenza di questo disturbo.
Cloninger ha elaborato un
modello psicobiologico della personalità
che comprende 4 dimensioni del temperamento (ricerca delle novità,
evitamento del danno, dipendenza dalla gratificazione, tenacia) e 3
dimensioni del carattere (autodeterminazione, cooperatività,
autotrascendenza).
In base a questo modello, circa il 50% della personalità può essere
attribuito al temperamento, fortemente influenzato da variabili
genetiche, ed il restante 50% al carattere, ampiamente determinato da
variabili ambientali.
In generale, i pazienti borderline sono impulsivi, arrabbiati e molto ansiosi.
Secondo
Figueroa e
Silk i traumi possono portare ad una diminuzione del livello di
serotonina,
la quale serve ad inibire il comportamento, e quindi la sua carenza in
questi pazienti è un indizio rilevante per spiegare i loro comportamenti
aggressivi.
Sembra inoltre che questo disturbo possa essere di tipo ereditario (ma non ci sono prove certe).
L'eziologia di questo disturbo è multifattoriale, e secondo
Zanarini e
Frankenburg,
i 3 fattori principali sono: un ambiente familiare traumatico e
caotico, un temperamento costituzionalmente vulnerabile, eventi
scatenanti vari (abusi sessuali, andare a vivere da soli, ecc...).
Le ricerche cmq hanno rilevato forti correlazioni tra temi di separazione-individuazione e disturbo borderline.
Relazione con i disturbi affettivi
Uno studio di follow-up a lungo termine ha riscontrato una
sovrapposizione del 69% tra il disturbo affettivo maggiore e quello
borderline, mentre un altro studio ha rilevato una prevalenza di
depressione maggiore nel corso della vita pari all'80% sia in pazienti
distimici che borderline.
La maggior parte delle ricerche indica che la comorbilità tra disturbo
affettivo maggiore e disturbo borderline non è specifica, e che una
depressione maggiore è presente con frequenza uguale o superiore anche
in pazienti affetti da altri disturbi di personalità, quindi il disturbo
borderline non sembra essere una variante del disturbo affettivo.
Altre ricerche invece confermano la poca attinenza del disturbo borderline con la schizofrenia.
I farmaci sembrano efficaci per il trattamento delle variabili del
temperamento (SSRI per la riduzione della rabbia), mentre la
psicoterapia si occupa del carattere.
I farmaci da soli non bastano e vanno quindi integrati con la
psicoterapia, e nel caso alcuni pazienti non rispondano ai farmaci
classici,
Soloff ha creato degli algoritmi basati su gruppi di sintomi bersaglio per individuare il trattamento farmacologico più opportuno.
